Intervento del Presidente Eurispes, Gian Maria Fara, su “L’Assistenza Integrativa in Odontoiatria”

Uno studio sui fondi integrativi nel settore odontoiatrico

Rapporto AIO-EURISPES – “L’Assistenza Integrativa in Odontoiatria”

Risultati dell’indagine: fondi integrativi e peso del settore odontoiatrico

di Gian Maria Fara, Presidente dell’Eurispes

L’arretramento del Sistema Sanitario Nazionale

L’Italia si colloca agli ultimi posti in Europa negli investimenti per prevenire le malattie. Nel nostro Paese viene destinato alla prevenzione il 4,1% della spesa sanitaria totale. Investimenti in prevenzione, screening oncologici, vaccinazioni vedono l’Italia tristemente ultima. Si è inoltre accresciuto il divario tra Nord e Sud del Paese, che dispone di minori finanziamenti pro capite per la sanità.

Il costante taglio dei posti letto negli istituti pubblici a cui si è assistito negli ultimi anni (il numero è diminuito in un decennio da 4 per 1.000 a 3,4 per 1.000, ben al di sotto la media europea) e la persino più evidente riduzione del personale (al sistema sanitario italiano: mancano almeno 6.000 medici ed infermieri) rappresentano alcuni degli indicatori dell’inarrestabile arretramento del servizio pubblico in Italia. L’assistenza extraospedaliera, in particolare i servizi per gli anziani e l’assistenza domiciliare per i malati oncologici, risulta persino più carente. La diretta conseguenza della scarsità di posti letto e di personale medico ed infermieristico negli ospedali pubblici sono lunghissimi tempi di attesa e strutture che funzionano male. Molti cittadini si rivolgono a strutture private, anche a costo di ricorrere ad un prestito, oppure si spostano in altre regioni o all’estero.

Le origini del problema

Il sistema sanitario italiano può ancora essere definito tra i migliori al mondo, ma solo per i residenti in alcune macroaree del Paese. In 15 anni sono andati perduti molti dei progressi fatti negli ultimi 40 anni. Lo stato in cui versa oggi il Sistema Sanitario Nazionale rappresenta in una certa misura il riflesso della contrazione dei finanziamenti per il settore. I problemi della sanità pubblica italiana, d’altra parte, non nascono semplicemente dalla scarsità delle risorse finanziarie, ma anche dal loro utilizzo. Corruzione, sprechi, malagestione ed eccesso di burocrazia sono da sempre i veri mali irrisolti. Per questa ragione la politica dei tagli non ha generato risparmi nella misura attesa.

La corruzione e le frodi nel settore valgono circa 6 miliardi di euro l’anno, corrispondenti al 5% della spesa sanitaria. Nei primi mesi del 2016 l’Autorità nazionale anti-corruzione ha accertato episodi di corruzione nel 37% delle Asl, con particolare allarme per le irregolarità nelle liste d’attesa. Non meno evidenti sono le conseguenze degli sprechi e della cattiva amministrazione. In Italia le regioni meno efficienti costano fino a 15 miliardi di euro in più rispetto alle regioni virtuose.

La difficoltà delle famiglie

La riduzione delle possibilità di spesa delle famiglie da un lato e l’aumento dei ticket e dei farmaci non rimborsabili dall’altro hanno determinato, per una buona fetta della popolazione, la rinuncia alla prevenzione, ma anche a terapie ed interventi chirurgici. I risultati dell’indagine svolta da Eurispes nel 2016 su un campione rappresentativo di cittadini indicano che ben il 34,2% degli italiani, oltre 1 su 3, dichiara di aver ridotto le spese mediche nel corso dell’ultimo anno. Il 19,8% di chi ha chiesto un prestito bancario nel corso del 2015 afferma di averlo fatto per spese mediche. Nel periodo compreso tra giugno e novembre 2015 in Italia sono stati erogati a sostegno di spese mediche 28.000 prestiti, per un ammontare di 340.000.000 di euro (l’entità media delle richieste è di 6.600 euro).

La spesa sanitaria

La spesa sanitaria pubblica nel 2014 ha raggiunto 111 miliardi di euro. La spesa out of pocket dei cittadini per la salute ammonta a 33 miliardi. Il SSN copre poco più del 78% dei consumi sanitari in Italia; la quota risulta stabile rispetto all’anno precedente. I consumi sanitari privati sono rimasti sostanzialmente invariati nel corso degli ultimi anni. La spesa famigliare per beni e servizi sanitari risulta consistente soprattutto nel settore odontoiatrico (475 euro).

La conseguenza è la crescita del Welfare “fai da te”, come dimostra il fatto che il numero delle badanti supera quello dei dipendenti di asl e ospedali. In questo quadro, si pone seriamente un problema di equità sociale.

Il settore odontoiatrico

La nostra indagine testimonia il ritrarsi del Ssn dalle cure odontoiatriche. Tenuto conto dei numeri complessivi che annoverano tutti i praticanti la professione odontoiatrica e tutti i tipi di rapporto di lavoro, nella sanità pubblica italiana, includendo dipendenti part-time e convenzionati, operano 4mila odontoiatri su 44mila dentisti praticanti. Il rapporto complessivo è di un dentista “pubblico” a 11, contro uno a 23 della Germania e 1 a 7 della Gran Bretagna.

Le prestazioni odontoiatriche restano in gran parte a carico della spesa diretta del cittadino (“out of pocket”), laddove soprattutto è prevista un’assistenza odontoiatrica completamente a carico del SSN solo per determinate fasce di pubblico. Il ricorso alle cure offerte dal Servizio Sanitario Nazionale in àmbito odontoiatrico risulta ancora molto limitato. È ancora il dentista di studio privato ad attirare, invece, il maggior numero di consensi, forte di un’acquisita fidelizzazione del cliente, su cui il settore pubblico sembra non poter contare. La spesa odontoiatrica delle famiglie italiane è 475 euro l’anno contro 1.384 euro spesi per le cure nel complesso (34%).

Il calo delle cure odontoiatriche

Il calo delle spesa odontoiatrica delle famiglie registrata negli ultimi anni è senz’altro la spia di un cambiamento che sta avvenendo anche in un settore, storicamente redditizio, come quello odontoiatrico, sostenuto per circa il 90% da esperti operanti in regime libero-professionista.

Tra i maggiori imputati alla base di questa contrazione del settore, vi sono l’incidenza dei costi legati alla burocrazia e alle tasse, il ritardo nei pagamenti, la presenza di una concorrenza praticata dai franchising low cost se non da forme sleali, conseguenza di un diffuso abusivismo. Il minor afflusso della clientela, d’altra parte, è dovuto principalmente alle nuove abitudini di vita dei cittadini italiani che, in tempi di crisi, hanno dovuto ridurre le spese anche in ambito medico.

Il Terzo Pagante

Negli ultimi 20 anni si è assistito ad un boom dei fondi integrativi, anche in àmbito sanitario, che hanno evidentemente intercettato precisi cambiamenti ed esigenze. In primo luogo, l’esigenza dei cittadini di tutelare la propria salute a fronte di un arretramento del SSN in termini di offerta di cura e di reale possibilità di accesso alle prestazioni sanitarie.

I fondi e le casse hanno intercettato le esigenze delle famiglie, soprattutto quelle con reddito medio-basso, consentendo loro di usufruire di cure sanitarie altrimenti inaccessibili. I vincoli di bilancio e le trasformazioni demografiche hanno messo in discussione il funzionamento dei sistemi sanitari pubblici universalistici (per prestazioni offerte, tempi di attesa, qualità dell’assistenza) ed hanno reso di fatto necessario l’affiancamento agli stessi di forme integrative in grado di coprire quella fetta di spesa sanitaria out of pocket che è ovunque in forte crescita, tanto da costringere una percentuale non trascurabile di cittadini a rimandare o rinunciare completamente alle cure.

I fondi integrativi in ambito odontoiatrico

L’attuale incidenza dei fondi nei confronti all’interno odontoiatrico riveste, ancora oggi, un ruolo marginale, sebbene in crescita, rispetto ad altri settori sanitari. Tale evidenza è prodotta da una congerie di fattori, tra i quali spicca il fattore «reputazionale»: infatti, su questo fronte il grado di fidelizzazione del paziente all’odontoiatra di fiducia risulta essere più marcato rispetto a quanto avviene per altri specialisti. Prevale l’abitudine di rivolgersi al dentista libero professionista piuttosto che al dentista di una struttura pubblica o convenzionata.

La situazione che si configura, quindi, è quella di una platea di beneficiari estremamente ristretta, soprattutto se si considera il settore odontoiatrico, dove le maggiori agevolazioni sono per lavoratori che possono usufruire dei vantaggi derivanti dai contratti collettivi nazionali, ovvero si «(…) avvantaggiano i più avvantaggiati (…): individui che non solo lavorano, ma hanno anche un datore di lavoro che aderisce al fondo e individui che, a prescindere dalle condizioni lavorative, hanno redditi sufficienti sia a pagare il premio sia a beneficiare dell’agevolazione». Una grossa fetta della popolazione rimane, quindi, esclusa dai possibili benefici.

La spesa

In Italia la spesa sanitaria out of pocket gestita da assicurazioni integrative equivale al 13% della spesa sanitaria privata. In Francia la quota arriva al 65,8%, in Germania al 43%. La spesa sostenuta dai Fondi integrativi contrattuali ammonta a 5 miliardi.

Integrazione tra Ssn e Terzo Pagante

La sanità integrativa al momento solo raramente è convenzionata con strutture sanitarie pubbliche, quasi esclusivamente con quelle private. Il Terzo pagante integra la sua offerta di assistenza con quella del Ssn, come risposta alle sue criticità. Sarebbe per questo vantaggioso sia per i cittadini sia per la sanità pubblica una sinergia tra SSN e Fondi integrativi. L’obiettivo è un sistema della salute integrato. L’arretramento della spesa pubblica non deve tradursi nell’obbligo ad una maggiore spesa privata o, peggio, alla rinuncia alle cure per chi non ha le possibilità economiche di pagarle. Né risulta percorribile la strada di finanziare la sanità pubblica con un ulteriore aggravio della pressione fiscale a livello locale. Sarebbe invece opportuno favorire lo sviluppo di Fondi aperti, accessibili a tutti i cittadini anche individualmente. È, infine, necessario ridurre la forte disparità fra le regioni in termini di assistenza sanitaria integrativa.

Convenzionamento diretto e indiretto

Prendendo in esame la forma di convenzionamento con gli odontoiatri più diffusa con le strutture odontoiatriche, tra diretta ed indiretta, emergono scelte diverse, ma si osserva una prevalenza del convenzionamento diretto.

L’offerta di servizi odontoiatrici

Benché le richieste di prestazioni siano sensibilmente aumentate negli ultimi anni, i diversi fondi hanno mantenuto il livello generale dell’offerta di servizi odontoiatrici, quindi le prestazioni non rimborsate non sono aumentate, grazie alla buona gestione del rapporto Fondi-Odontoiatri e all’ottima gestione economico-finanziaria che i fondi stessi riescono ad attuare. In generale i diversi fondi operano con un accantonamento di risorse piuttosto consistente a garanzia dell’equilibrio e la stabilità dell’offerta.

Convenzioni tra studi privati e fondi integrativi

Si riscontra una crescita notevole delle convenzioni tra studi privati e fondi integrativi anche perché la crisi economica ha certamente prodotto una flessione della clientela degli studi odontoiatrici che operano in regime libero-professionista.

Gli studi subiscono inoltre la forte concorrenza delle tariffe low-cost operate da odontoiatri in altri paesi e dei franchising dentali, che negli ultimi anni hanno conosciuto una forte espansione. Per questa ragione molti professionisti ricorrono alla convenzione con un fondo integrativo per recuperare competitività sul mercato e come un mezzo utile per raggiungere la clientela. La crescita delle platee di riferimento dei fondi sanitari integrativi ha inoltre aumentato considerevolmente l’attrattività degli stessi nei confronti dei professionisti e delle strutture sanitarie presenti sul mercato. Ciò tanto più se si pensa che sempre più strutture pubbliche richiedono oggi il convenzionamento con i fondi sanitari integrativi.

Obiettivi futuri

I principali obiettivi che i fondi/casse integrativi intendono perseguire nei prossimi anni sono in generale riconducibili ai seguenti àmbiti: ampliare il proprio bacino di utenza; estendere le coperture sanitarie; potenziare la qualità dell’offerta in termini di assistenza, prevenzione, cura; migliorare il rapporto tra costi e prestazioni nella prospettiva di una sempre maggiore convenienza per i cittadini. Tra gli obiettivi dei fondi sanitari integrativi va annoverato anche quello di sostenere il SSN, per esempio favorendo le prestazioni in libera professione intra moenia, e garantendo agli iscritti tutte le prestazioni fuori dai LEA (Livelli Essenziali di Assistenza).

Strategie d’intervento attuabili nel prossimo futuro

Il principale problema appare quello del contenimento dei costi, ferme restando qualità e quantità delle prestazioni. In àmbito odontoiatrico il discorso è complesso, proprio perché il margine di movimento è ridotto a causa degli alti costi delle prestazioni in questo settore. È per questo necessario monitorare costantemente la tenuta del sistema erogativo, eventualmente apportando modifiche al tariffario di rimborso.

Scenari futuri

I fondi sanitari, ad oggi ancora poco conosciuti rispetto alle potenzialità, avranno sempre più un ruolo importante nella sanità italiana come valida integrazione del SSN. Il futuro dipenderà anche dalle politiche sanitarie del Governo: se e come sarà garantita la sostenibilità e l’universalità del SSN.

Con grande probabilità, si profila un maggior impegno dei fondi sanitari a fronte di un progressivo arretramento del Servizio pubblico in termini di finanziamento del fondo sanitario, della difficoltà a dare risposta alla crescente domanda di salute per effetto dei noti fattori demografici da un lato e dell’innovazione tecnologica dall’altro, con conseguente tendenza alla crescita della spesa sanitaria out of pocket.

A fronte di una inevitabile forte crescita del settore, la nuova sfida sarà sempre più quella di una integrazione efficiente tra primo e secondo pilastro, con la possibilità di convenzionamento con i fondi anche delle strutture pubbliche più efficienti, così da stimolare la ricerca della qualità da parte delle stesse e l’afflusso verso il SSN di risorse economiche immediatamente disponibili.

I Fondi Sanitari Integrativi possono rappresentare una reale opportunità per tutti i cittadini e per lo stesso Servizio Sanitario Nazionale. Vanno pertanto osservati non in una logica di contrapposizione e/o in alternativa al sistema pubblico, bensì di complementarietà e quindi di maggiore opportunità. Un passo importante potrebbe essere quello di convenzionare servizi in intramoenia con le strutture pubbliche ospedaliere.

Non va dimenticato che la crescita dei fondi sanitari integrativi avrebbe anche ripercussioni positive nell’emersione di quella quota di spesa sanitaria oggi non tracciata.

I fondi sanitari attualmente vigenti certamente costituiscono un’area di intervento da presidiare e da ampliare, ma, in quanto fondi “chiusi”, lasciano fuori milioni di cittadini (inattivi, atipici, disoccupati, partite Iva, ecc.). È necessario pertanto individuare le modalità per sviluppare, sul territorio, tipologie di mutue sanitarie integrative e/o fondi collettivi di comunità, a cui tutti i cittadini possono accedere, con il coinvolgimento degli stessi cittadini e delle istituzioni locali. Un welfare integrativo e complementare dovrebbe rappresentare un’opportunità per tutti i cittadini, indipendentemente dalla categoria di appartenenza e dal luogo di residenza. Ed è in questa direzione che bisogna guardare: un progetto di sanità integrativa fondato su un modello  più inclusivo, più efficace e più equo.

Nuclei di criticità

Chi manifesta un atteggiamento critico nei confronti dei fondi assicurativi privati sostiene che offrano contratti selettivi a dentisti e gruppi di dentisti, controllando i margini di risparmio dei dentisti piuttosto che favorire la qualità e liberalizzare il mercato della salute.

Si lamenta il crescente potere di mercato delle compagnie assicurative. Per molti professionisti concludere contratti vincolanti e selettivi significa perdere la propria autonomia. Per chi, al contrario non entra nel circuito è sempre maggiore il rischio di restare tagliato fuori dal mercato. Se nei contratti si afferma la logica “chi offre a meno”, la scelta delle terapie da parte dei dentisti risulta influenzata. Ed i pazienti sono tenuti a farsi curare dai dentisti iscritti nei contratti selettivi. Per i dentisti la scelta può rivelarsi difficile.

Il convenzionamento comporta un contenimento dei costi. La legge Bersani impedisce a medici ed odontoiatri di fissare tariffe di riferimento. In questo nuovo contesto di riferimento si afferma il problema della sopravvivenza del modello libero professionale. Il rilancio del settore odontoiatrico, in affanno in tempi di riduzione della possibilità di spesa delle famiglie, potrebbe passare da un provvedimento legislativo che renda detraibili parte delle spese dentali, ad esempio quelle legate alla prevenzione e le cure conservative.

Fonte: www.eurispes.eu